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Lisbona (CongressoMedico) – L’importanza del controllo glicemico per ridurre la mortalità e il rischio di malattia cardiovascolare (CVD) è stata discussa durante il 47° EASD. Più specificamente, i ricercatori hanno sottolineato come un rapido innalzamento dei livelli di emoglobina glicata (HbA1c) sia legato a una maggiore rigidità arteriosa, che il trattamento insulinico è associato ad alta mortalità nei pazienti con diabete e malattia coronarica (CAD), e come le sulfoniluree aumentano il rischio cardiovascolare rispetto al trattamento con metformina nel diabete di tipo 2.
Un rapido innalzamento dell’HbA1c aumenta la rigidità arteriosa
N.B. Johansen
Nanna Borup Johansen, MD (Steno Diabetes Center, Gentofte, Denmark) ha presentato i risultati di un sottostudio del trial danese Anglo-Danish-Dutch study in general practice of Intensive Treatment and complicatION prevention in Type 2 diabetic patients identified by screening (ADDITION)-Denmark [1]. Sono stati valutati i legami tra i cambiamenti nei livelli di HbA1c nel tempo e la rigidità arteriosa, che è un forte predittore di malattia cardiovascolare
I metodi dell’ADDITION-Denmark sono stati pubblicati precedentemente. Lo studio ha incluso 896 partecipanti, che non hanno avuto il diabete al basale e che sono stati seguiti per 7,1 anni in media per i cambiamenti della rigidità arteriosa, misurata mediante la pulse wave velocity (PWV). Al baseline, l’HbA1c media è stata del 5,7% e la variazione media per anno è stata dello 0,02%. Nel corso del follow-up, a 188 persone è stato diagnosticato il diabete di tipo 2, a 54 dei quali sono stati prescritti farmaci ipoglicemizzanti.
Johansen e colleghi hanno rilevato che un aumento annuale dell’HbA1c dello 0,1% era associato ad un aumento di 0,24 m/s PWV a 7 anni. L’età è stata anche un predittore significativo della rigidità arteriosa, con ogni ulteriore anno corrispondente a un aumento di PWV di 0,12 m/s.
L’effetto del cambiamento di HbA1c sulla PWV è stato indipendente dal livello di HbA1c al basale, ha osservato Johansen, e l’aggiustamento per il diabete incidente effettivamente aumentava l’effetto della variazione di HbA1c sulla PWV da 0,24 m/s fino a 0,36 m/s.
“Per evitare la rigidità aortica nei soggetti ad alto rischio di diabete, anche piccoli aumenti di HbA1c dovrebbero essere evitati”, ha concluso Johansen.
Uso dell’insulina e le sulfoniluree legato all’aumento di mortalità CVD
I pazienti con diabete di tipo 2 che si sottopongono ad un intervento di angioplastica (PCI) per il trattamento di CAD sono noti per avere un aumento della mortalità rispetto ai pazienti non diabetici sottoposti alla stessa procedura [2]. Il trattamento con insulina, al contrario di altre terapie, è stato suggerito come marker di prognosi sfavorevole dopo PCI nei pazienti diabetici.
Anna Norhammar, MD (Karolinska University Hospital, Stockholm, Sweden) e colleghi hanno effettuato uno studio, analizzando i dati di 14.080 pazienti con diabete di tipo 2 dallo Swedish Coronary Angiography and Angioplasty Registry (SCAAR) e dal National Diabetes Registry (NDR) in Sweden.
I pazienti sono stati arruolati nei registri tra il 2001 e il 2009 e sottoposti ad angiografia coronarica per sospetta CAD. La mortalità è stata valutata in 6,0 mesi e 4,1 anni ed era significativamente più alta in quelli trattati con insulina sola in entrambe i momenti rispetto a chi praticava altre terapia. I pazienti trattati con insulina e ipoglicemizzante orale (OA), avevano un rischio intermedio di morte fra quella dei pazienti trattati con ipoglicemizzanti orali o insulina sola.
Più in particolare, i tassi di mortalità a 4,1 anni sono stati del 31,4%, 23,8%, 17,9% e 20,2%, nei pazienti trattati con insulina da sola, insulina più farmaci OA, farmaci OA da soli, o sola dieta, rispettivamente.
“Anche dopo l’esame dei fattori di rischio per il diabete e della gravità della malattia, il tasso di mortalità è aumentato nei pazienti trattati con insulina”, ha detto Norhammar. Che ha concluso: “Il ruolo dell’insulina in questo contesto necessita di ulteriori valutazioni”.
Q. Ying
Mentre la metformina è stata associata con esiti favorevoli su CVD in alcuni studi precedenti [3], le sulfoniluree sono state collegate a eventi avversi cardiovascolari in altri [4]. Nella presentazione finale di questa sessione, Qiu Ying, MD (Merck Sharp & Dohme Corp., New Jersey, Pennsylvania, USA) ha discusso i rischi di eventi cardiovascolari (cardiopatia ischemica [IHD], infarto miocardico, ictus, attacco ischemico transitorio, e malattia arteriosa periferica), associati ad una prima prescrizione di sulfonilurea o metformina alla diagnosi di diabete di tipo 2.
In totale, sono stati reclutati 8502 pazienti, di cui la metà sono stati trattati con una sulfonilurea e l’altra metà con la metformina. Erano tutti con età di ≥65 anni (età media 75 anni): è infatti noto che l’uso della sulfonilurea tende ad aumentare negli adulti più anziani per evitare gli effetti indesiderati gastrointestinali della metformina in questa fascia di età, il che li rende un gruppo importante in cui chiarire i possibili effetti cardiovascolari avversi delle sulfoniluree.
Dopo un follow-up di 2 anni e dopo aver controllato le variabili quali età, sesso, indice di massa corporea, e presenza di comorbilità, i pazienti che assumevano sulfoniluree hanno mostrato un’incidenza significativamente più elevata di eventi cardiovascolari rispetto a quelli trattati con metformina, del 12,4% contro il 10,4%.
“Ciò equivale a un aumento significativo del 23% del rischio di eventi cardiovascolari in questi pazienti”, ha detto Qiu. Questa differenza, ha spiegato, è dovuta principalmente ad un tasso significativamente più alto di cardiopatia ischemica nei pazienti che assumono sulfoniluree pari al 7,2% rispetto al 5,5% rilevato in quelle trattate metformina. Qiu ha ancora aggiunto che l’età avanzata e il sesso maschile hanno anche aumentato il rischio di eventi cardiovascolari.
Infine, ha sottolineato Qiu, i pazienti a cui erano state prescritte le sulfoniluree hanno visto il manifestarsi di un primo evento cardiovascolare dopo un tempo significativamente più breve rispetto a quelli a cui era stata prescritta metformina.
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Bibliografia di riferimento
1. Vlachopoulos C, Aznaouridis K, Stefanadis C. Prediction of cardiovascular events and all-cause mortality with arterial stiffness: a systematic review and meta-analysis. J Am Coll Cardiol 2010;55:1318-1327.
2. Norhammar A, Lagerqvist B, Saleh N. Long-term mortality after PCI in patients with diabetes mellitus: results from the Swedish Coronary Angiography and Angioplasty Registry. EuroIntervention 2010;5:891-897.
3. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998;352:854-865.
4. Schramm TK, Gislason GH, Vaag A, et al. Mortality and cardiovascular risk associated with different insulin secretagogues compared with metformin in type 2 diabetes, with or without a previous myocardial infarction: a nationwide study. Eur Heart J 2011;32:1900-1908.
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