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Lisbona (CongressoMedico) – Nel corso della 46a Minkowski Lecture svoltasi durante il 47° EASD, Naveed Sattar, MD (University of Glasgow, Glasgow, UK), ha discusso del contributo dei biomarcatori e dei dati disponibili per la previsione del rischio di diabete e di malattie cardiovascolari (CVD).
N. Sattar
Egli ha parlato di come i biomarcatori abbiano dato un’indicazione sulla patogenesi del diabete e come essi siano in grado di aiutare a predirne le sue complicanze. Inoltre, si è discusso di come recenti studi di grandi dimensioni siano stati in grado di chiarire, una volta per tutte, le inesattezze sul diabete, come ad esempio l’idea comunemente diffusa che esso sia equivalente a una malattia coronarica (CHD).
Patogenesi del diabete e previsione utilizzando i biomarcatori
Sattar ha spiegato che alti livelli di alanina aminotransferasi (ALT) hanno dimostrato di poter predire il diabete nel West Scotland Coronary Prevention Study [1,2]. Questa scoperta è stata confermata dai risultati dello studio Heart and Health sulle donne inglesi, che ha dimostrato che ALT elevate e γ-glutamiltransferasi (GGT) sono entrambi predittivi di diabete, oltre alla presenza di steatosi epatica non alcoolica (NAFLD) [3]. E il West of Scotland Coronary Prevention Study ha anche suggerito che l’accumulo di grasso epatico aumenta il rischio di diabete incidente[2,4].
Sattar ha sottolineato che il 50-70% delle persone con diabete di tipo 2 presenta NAFLD, ed ha ricordato che “è stato dimostrato che la riduzione del grasso del fegato può ridurre notevolmente il rischio di diabete” [5].
Per quanto riguarda altri biomarcatori che possono dare delle previsioni sulle patogenesi del diabete, Sattar ha spiegato che, mentre in alcuni studi alti livelli di adiponectina prevedono un basso rischio per il diabete, in altri studi è previsto un aumentato del rischio di morte cardiovascolare: sono quindi necessarie ulteriori indagini prima che questo possa essere utilizzato in modo attendibile come biomarker predittivo [6].
Allo stesso modo, è stato suggerito che la “giuria non si può ancora esprimere” sul valore dei biomarcatori dell’infiammazione, come ad esempio la proteina C reattiva, per migliorare la comprensione della patogenesi del diabete.
Sattar ha inoltre spiegato che la ricerca suggerisce che la stragrande maggioranza (circa il 76%) dei casi di diabete di tipo 2 può essere predetta con successo, usando una semplice valutazione del rischio di diabete, che può essere eseguita su un computer in una manciata di secondi [7,8].
I medici “potrebbero in base al loro giudizio clinico decidere che un paziente che è sotto controllo per il colesterolo, debba avere anche una valutazione dell’emoglobina glicata, ma probabilmente questo è necessario solo in pazienti con rischio di contrarre il diabete superiore al 40%”, ha detto Sattar.
Un ruolo potenziale sul futuro dei biomarcatori è la previsione delle complicanze legate al diabete, ha aggiunto Sattar. C’è un grande potenziale per l’utilizzo dei biomarker per migliorare la previsione di eventi CVD e di complicanze microvascolari, come anche di prevedere quando i pazienti possano richiedere una terapia insulinica a causa del declino della funzione delle beta-cellule. Infine, ha suggerito che la combinazione biomarcatori e genetica potrebbe aiutare a prevedere la risposta del paziente al trattamento.
Sfidare le convenzioni utilizzando un grande insieme di dati
Nella seconda parte del suo intervento, Sattar ha sfidato molte convenzioni diabetologiche. La prima è il presupposto che il diabete è un rischio equivalente CHD. Se così fosse, allora dovremmo aspettarci che le persone con il diabete abbiano un rischio 3-5 volte maggiore di malattia cardiovascolare rispetto ai soggetti non diabetici, ha sottolineato. Tuttavia, anche se i pazienti con diabete hanno un rischio complessivo CVD maggiore rispetto ai pazienti non diabetici, l’aumento del rischio medio non è più di due volte.
Sattar ha inoltre precisato che la durata del diabete ha un effetto importante sul rischio cardiovascolare: i pazienti con nuova diagnosi hanno un rischio piuttosto basso di CVD, mentre pazienti con una durata di malattia di oltre 10 anni hanno un rischio equivalente di CHD [9]: “Il diabete non è un rischio equivalente di CHD alla diagnosi, ma il rischio è alto durante il corso della vita”.
Contrariamente alle credenze, la mortalità nei pazienti affetti da diabete è diminuita negli ultimi anni, confrontata con la mortalità nei soggetti non diabetici, ha ricordato. E ha sottolineato che è necessario un numero molto alto di partecipanti per ottenere risultati significativi sulla mortalità in studi randomizzati e controllati.
I risultati di una recente revisione sistematica, pubblicata da Sattar e colleghi, suggeriscono che la proteinuria è un predittore significativo di morte cardiovascolare nei pazienti affetti da diabete [10]: “La proteinuria è un segnale molto forte per la malattia”, ha detto.
Un’altra credenza diffusa è che alti livelli di glucosio nel sangue corrispondano a un alto rischio di eventi cardiovascolari, ha ancora ribadito Sattar. Invece, i risultati dello studio dimostrano il contrario: infatti la riduzione della pressione arteriosa e delle LDL colesterolo, hanno un effetto significativamente maggiore sugli eventi cardiovascolari che ridurre i livelli di glucosio nel sangue [11].
Satter ha poi parlato del legame assunto tra alti livelli di trigliceridi e CVD, ribadendo che trigliceridi elevati creano molte più probabilità di predire il rischio aumentato di diabete e rischio cardiovascolare. Obesità e sovrappeso sono dei noti fattori di rischio per il diabete, ma Sattar ha portato nuovi dati che suggeriscono che gli uomini, che hanno un aumentato rischio di diabete, hanno indici di BMI inferiori rispetto alle donne, e che la loro valutazione del rischio dovrebbe essere adeguata di conseguenza. “Il diabete è più presente in uomini di mezza età in molte parti del mondo che in donne di mezza età”, ha sostenuto Sattar. “Le donne devono avere valori di BMI più elevati prima di sviluppare il diabete”.
Un’ultima ipotesi recentemente contestata è la teoria secondo la quale la terapia con statine riduca il rischio di diabete. In realtà, un recente studio [12] “ha dimostrato che il trattamento con statine aumenta il rischio di diabete incidente di un significativo 9% rispetto a non essere trattato con le statine” ha concluso Sattar
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Bibliografia di riferimento
1. Sattar N, Scherbakova O, Ford I, et al. Elevated alanine aminotransferase predicts new-onset Type 2 diabetes independently of classical risk factors, metabolic syndrome, and C-reactive protein in the west of Scotland coronary prevention study. Diabetes 2004;53:2855-2860.
2. Sattar N, McConnachie A, Ford I, et al. Serial metabolic measurements and conversion to Type 2 diabetes in the west of Scotland coronary prevention study: specific elevations in alanine aminotransferase and triglycerides suggest hepatic fat accumulation as a potential contributing factor. Diabetes 2007;56:984-991.
3. Fraser A, Harris R, Sattar N, et al. Alanine aminotransferase, gamma-glutamyltransferase, and incident diabetes: the British Women’s Heart and Health Study and meta-analysis. Diabetes Care 2009;32:741-750.
4. Preiss D, Sattar N. Non-alcoholic fatty liver disease: an overview of prevalence, diagnosis, pathogenesis and treatment considerations. Clin Sci (Lond) 2008;115:141-150.
5. Lawlor DA, Sattar N, Smith GD, Ebrahim S. The associations of physical activity and adiposity with alanine aminotransferase and gamma-glutamyltransferase. Am J Epidemiol 2005;161:1081-1088.
6. Sattar N. Adiponectin and raised mortality in Type 1 diabetes: any credible explanatory mechanisms? J Intern Med 2011; Advance online publication.
7. Wannamethee SG, Papacosta O, Whincup PH, et al. The potential for a two-stage diabetes risk algorithm combining non-laboratory-based scores with subsequent routine non-fasting blood tests: results from prospective studies in older men and women. Diabet Med 2011;28:23-30.
8. Preiss D, Khunti K, Sattar N. Combined cardiovascular and diabetes risk assessment in primary care. Diabet Med 2011;28:19-22.
9. Wannamethee SG, Shaper AG, Whincup PH, et al. Impact of diabetes on cardiovascular disease risk and all-cause mortality in older men: influence of age at onset, diabetes duration, and established and novel risk factors. Arch Intern Med 2011;171:404-410.
10. Preiss D, Sattar N, McMurray JJ. A systematic review of event rates in clinical trials in diabetes mellitus: the importance of quantifying baseline cardiovascular disease history and proteinuria and implications for clinical trial design. Am Heart J 2011;161:210-219.e1.
11. Ray KK, Seshasai SR, Wijesuriya S, et al. Effect of intensive control of glucose on cardiovascular outcomes and death in patients with diabetes mellitus: a meta-analysis of randomized controlled trials.Lancet 2009;373:1765-1772.
12. Preiss D, Seshasai SR, Welsh P, et al. Risk of incident diabetes with intensive-dose compared with moderate-dose statin therapy: a meta-analysis. JAMA 2011;305:2556-2564.
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